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Leberzellkarzinoms

Rationelle Diagnostik und Therapie des Leberzellkarzinoms
Prof. Dr. med. G. Gerken
Direktor der Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Zentrum für Innere Medizin

Das primäre Leberzellkarzinom ist der mit Abstand häufigste Lebertumor. Mit mehr als 500.000 neudiagnostizierten Fällen pro Jahr ist das Leberzellkarzinom weltweit eines der häufigsten bösartigen Tumoren überhaupt.

Meistens tritt dieser Tumor auf dem Boden einer langjährigen chronischen Leberentzündung mit Leberzirrhose auf. Gerade durch die Hepatitis B und C ist in den nächsten Jahrzehnten mit einer immensen Zuwachsrate an neudiagnostizierten Fällen auch in Westeuropa und den USA zu rechnen.

Diagnostik

Die Diagnostik des Leberzellkarzinoms beruht auf der klinischen Symptomatik, den bildgebenden Verfahren wie Ultraschall und Schnittbildverfahren (CT, MRT) sowie der Bestimmung des Alpha-Fetoproteins im Serum (AFP). Gerade in der Überwachungsstrategie nach Diagnosestellung und nach einer Therapie gelten derzeit Sonographie und AFP-Kontrollen in halbjährlichem Abstand als die entscheidenden Screening-Marker.

Ist der Verdacht auf ein Leberzellkarzinom bei Patienten mit Leberzirrhose durch einen entsprechenden sonographischen und/oder klinisch-chemischen Befund gestellt, kommen spezielle Schnittbildverfahren unter Verwendung von Kontrastmitteln zum Einsatz. Sowohl dem MRT als auch dem Spiral-CT kommt hier die entscheidende Bedeutung zu. Zunehmend wird auch die kontrastmittelverstärkte Sonographie eingesetzt.

Risikofaktoren beim Leberzellkarzinom

Als Hauptrisikofaktoren für die Entstehung eines Leberzellkarzinoms sind die Hepatitis B, die Hepatitis C sowie Alkohol, nutritiv-toxische und metabolische Faktoren zu nennen. Hierbei ist das mit der Nahrung aufgenommene Aflatoxin besonders in Asien ein wichtiger Co-Faktor. Bei den metabolischen Faktoren handelt es sich um die Hämochromatose, den Morbus Wilson und den Alpha1-Antitripsinmangel. Auch auf dem Boden einer Autoimmunerkrankung wie Autoimmunhepatitis und primär biliäre Zirrhose kann sich ein Leberzellkarzinom entwickeln. Aus diesem Grund ist die Primärprophylaxe durch eine Impfung gegen Hepatitis B weltweit besonders wichtig. Hierdurch konnte gezeigt werden, dass die Inzidenz hepatozellulärer Karzinome bei vollständigen Impfprogrammen gegen Hepatitis B dramatisch abnimmt.

Therapie des Leberzellkarzinoms

Prinzipielle Therapiemöglichkeiten beim Leberzellkarzinom stellen die chirurgische Therapie sowie die lokal ablative Tumortherapie in Abhängigkeit von Leberfunktion und Tumorstadium dar.

Chirurgische Verfahren

Wenn ein kurativer Therapieansatz möglich ist, ist die chirurgische Behandlung nach wie vor als Goldstandard anzusehen. Liegt eine sehr gute Leberfunktion vor, wird bei kleinen Tumoren und einzelnen Herden eine chirurgische Resektion in einem hierauf spezialisierten Zentrum der Wahl die erste Therapieoption darstellen. Bei fortgeschrittener Leber¬zirrhose jedoch ist davon auszugehen, dass die Lebertransplantation bei HCC-Patienten mit Leberzirrhose der chirurgischen Resektion hinsichtlich der Langzeitüberlebensrate überlegen ist. Hierbei ist die Lebertransplantation das optimale Verfahren bei Leberzellkarzinom ohne extrahepatische Metastasierung. Die Gesamtüberlebensrate wird erheblich durch die Tumorgröße und die Anzahl der Lebertumoren zum Operationszeitpunkt beeinflußt. Bei der Knappheit der Spenderorgane sind die Anforderungen an Tumorgröße und Gefäßinvasion als sogenannte „Mazzafero“-Kriterien eine essentielle Voraussetzung zur Indikationsstellung. Dies bedeutet, dass ein solitärer Herd von nicht mehr als 5 cm vorliegt oder maximal zwei bis drei Herde von weniger als 3 cm Größe. Darüber hinaus sollte noch keine Gefäßinvasion eingetreten sein. Nur in begründeten Einzelfällen besteht bei Patienten mit Leberzellkarzinom unter der Voraussetzung der Verfügbarkeit eines Leberlebendspenders die Möglichkeit zu einer möglichst raschen Entscheidungsfindung und Durchführung der Lebertransplantation.

Lokale Tumorablation

Trotz vieler Fortschritte in der Operationstechnik und der Möglichkeit der Leberlebendspende beträgt die Zahl der Patienten, die einer chirurgischen Behandlung zu spät zugeführt werden können, mehr als 50%. Daher sind notwendigerweise lokal tumorablative Therapieverfahren notwendig, um den Patienten, die nicht für eine Resektion oder Transplantation in Frage kommen, eine therapeutische Möglichkeit anbieten zu können.

Diese Verfahren der lokalen Tumorablation beruhen auf dem Prinzip, in den Tumor chemische oder thermische Noxen gezielt einzubringen, so dass die Karzinomherde im Wachstum ausgeschaltet werden. Als etabliertes Verfahren gilt weltweit aufgrund der Verfügbarkeit die perkutane Ethanolinjektion unter Ultraschallkontrolle. In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass eine konsequent durchgeführte Behandlung mit Alkoholinjektionen die Prognose von Leberzellkarzinompatienten deutlich verbessern kann und den Ergebnissen nach Resektion gleichkommt. Je weiter die Einschränkung der Leberfunktion fortgeschritten ist und je mehr Leberherde zum Diagnosezeitpunkt existieren, um so eher ist die Einschränkung der Fünfjahresüberlebensrate auf weniger als 25 bis 30% zu beziffern. Eine weitere Form der lokalen Tumorablation besteht in der Durchführung einer transarteriellen Chemoembolisation. Hierdurch reichern sich über eine selektive Katheterisierung der tumorversorgenden Äste der Arteria hepatica applizierte Chemotherapeutika referentiell im bösartigen Gewebe an, die zusammen mit Lipiodol, einem öl¬haltigen Kontrastmittel, injiziert und vor Ort abgelagert werden. Dies führt zur passageren Embolisation der tumorversorgenden Arterienäste. Unter Studienbedingungen kann bei ausgewählten Patienten in frühen Tumorstadien ein gutes Ergebnis mit Hilfe dieser Methode im Vergleich zur Ethanol-Injektion erreicht werden.

Ein Nachteil bei beiden Methoden ist jedoch, dass insbesondere bei größeren Tumorherden eine hohe Anzahl von Therapiesitzungen über einen längeren Zeitraum jeweils mit stationärem Krankenhausaufenthalt notwendig ist.

Daher hat in jüngster Zeit ein weiteres Verfahren in die klinische Praxis gefunden, die auf dem Prinzip der Thermoablation lokaler Tumor¬herde mit Tumordestruktion beruht. In diesem Verfahren wird der zu behandelnde Tumorherd unter Ultraschall- oder CT-Sicht direkt anpunktiert und dann über einzelne Elekrodenspitzen aplizierte Radiowellen apliziert, die zu einer Erwärmung des Gewebes auf über 100°C führen und dadurch eine kugelige Thermoläsion erzeugen, die zu einer Nekrose des Leberherds führen. Dadurch kann bei kleineren bis mittelgroßen Herden häufig bereits nach einer Sitzung eine nahezu komplette Tumordestruktion herbeigeführt werden.

Bisherige klinische Studien zeigen eine hohe Effizienz der RFTA bei der Ablation kleinerer HCC-Herde. Ein direkter Vergleich der verschiedenen thermoablativen Verfahren steht in größeren Studien aufgrund der nicht überall vorhandenen Verfügbarkeit aller Therapieprinzipien jedoch noch aus. Perspektivisch ist die RFTA wahrscheinlich als effektivstes und kostengünstigstes Verfahren bei fortgeschrittenem Leberzellkarzinomen zu werten.

Eine medikamentöse Therapie des primären Leberzellkarzinoms stellt lediglich einen reinen palliativen Therapiecharakter dar, da alle bisher verwendeten Substanzen ohne signifikante Ansprechraten sich in prospektiven Studien gezeigt haben. Zukünftig kann durch neuere Substanzen zur systemischen Tumortherapie wie Angiogeneseinhibitoren ein neuer therapeutischer Ansatz entstehen. Erste klinische Studien werden zur Zeit diesbezüglich durchgeführt.

Zusammenfassend muß betont werden, dass die Zeiten des therapeutischen Nihilismus nach der Diagnosestellung eines Leberzellkarzinoms eindeutig der Vergangenheit angehören. Die lokale Tumorbehandlung ist erfolgreich und führt insbesondere als Über¬brückungs¬verfahren oder in frühen Tumorstadien zu einer signifikanten Verbesserung der Überlebensraten und hier ist insbesondere als einzig kurativer Ansatz neben der Resektion in Einzelfällen die Lebertransplantation als Goldstandard zu nennen. Dagegen sind Ergebnisse einer konservativen systemischen Chemotherapie des fortgeschrittenen Leberzellkarzinoms weiterhin enttäuschend. In jedem Fall sollten möglichst viele Patienten im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien an einem entsprechenden interdisziplinären hepatologischen, onkologischen und viszeralchirurgischen Zentrum mit Transplantationsmöglichkeit vorgestellt werden.

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. med. Guido Gerken
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Zentrum für Innere Medizin
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstr. 55

45122 Essen

g.gerken@uni-essen.de